血液透析是尿毒症患者赖以生存的最常见的治疗方法，而血液透析血管通路是这项治疗开展的必备条件。血透患者的生命线JST
近日，我院肾内科收治了一位濒临血管耗竭的透析患者，由于病情复杂，肾内科张东亮主任医师及其团队精益求精，迎难而上，竭尽所能为患者重建了一条高质量的“生命线”。
常见的血管通路包括自体动静脉内瘘、移植物血管内瘘、深静脉留置导管等，而自体动静脉内瘘因其并发症少、日常维护简单，成为“生命线”的首选。但近年来，随着透析患者老龄化、基础疾病的增加，各种侵袭性操作等使透析通路所遇到的挑战日渐增加。何先生就是血管通路情况复杂的典型代表。
10年前因患多囊肾、尿毒症，何先生开始规律血液透析治疗。首次透析时应用股静脉临时导管作为透析通路，随后，进行左前臂“头静脉-桡动脉端侧吻合术”建立自体动静脉内瘘，但术后内瘘不成熟，又于左上臂进行“头静脉-肱动脉端侧吻合术”。此后9年，何先生一直应用高位内瘘透析，但可穿刺血管有限。后来何先生又经历了头臂静脉弓狭窄、头静脉多发狭窄（图2），先后两次DSA下应用球囊扩张狭窄处。1年前，由于内瘘感染（图3），何先生突发左上臂出血伴失血性休克，后进行了“左上臂探查清创+左肱静脉修复术”，关闭内瘘抗感染，至此，何先生左侧上肢血管已耗竭。同时，何先生进行了右侧颈内静脉长期导管置入术，并以此通路透析1年。更糟糕的是，何先生还有21年的高血压病史，18年前因持续发热诊断为感染性心内膜炎，二尖瓣赘生物，后因赘生物脱落，导致脑栓塞，遗留半身偏瘫，随后进行二尖瓣置换术，现长期口服华法林抗凝。
左前臂内瘘不成熟遗留手术瘢痕
图2 左侧头静脉弓狭窄（多次球囊扩张）
图3 高位内瘘感染
根据何先生复杂的疾病过程，入院后张东亮主任医师对患者进行了详细的体格检查，并安排了内瘘血管彩超评估、血管CTA等检查。结合检查结果，张东亮主任医师带领全科大夫就下一步患者血管通路建立方式问题进行了术前讨论及查房。如果继续应用右侧中心静脉导管透析，导管相关感染、出血、血栓、透析不充分等一系列危害始终存在，该方案首先被排除。然而右手前臂的血管虽然没有做过血管内瘘手术，但血管条件很差（因心内膜炎造成的长达一年余静脉抗生素输液史，多年高血压、冠心病、心梗病史，血管内膜粥样硬化明显，尿毒症高磷动脉中膜钙化严重），右侧前臂血管肘部桡动脉内径0.27cm，多发狭窄斑块，最窄处内径0.1cm，血速明显减低，可见侧支循环供血（图4、图5），头静脉全程闭塞，显然不适合做标准右手腕部动静脉内瘘，而超声显示右肘部的血管动脉、静脉的条件可以用于高位内瘘手术。手术方案争论的焦点集中在右肘部的肱动脉和肘正中静脉做高位自体动静脉内瘘、还是人工血管动静脉内瘘。
图4 狭窄的桡动脉
图5 术前CTA评估动静脉
术前CTA造影时，影像科医师为了保护患者手术侧血管资源，在患者血管耗竭侧反复寻找可用血管，注射造影剂。
就在这时，张主任提出了第三种手术方案，右前臂桡动脉-贵要静脉转位内瘘术，但由于贵要静脉走行在前臂背侧，转位手术意味着需要将前臂贵要静脉全程游离后经前臂斜行隧道与腕部桡动脉行端侧吻合，这就极大增加了手术的难度和时间。张主任强调：“血管通路的设计重点在于保证日后有足够长的可穿刺静脉的路径，如何充分的利用前臂背侧的贵要静脉，对相对年轻的终末期肾病患者来说，不仅仅是节约医疗费用，解决穿刺困难的问题，还是延缓患者周围血管枯竭的一个很重要的途径。”经过反复讨论，为最大可能延长何先生的血管使用时间，大家最终决定实施“贵要静脉转位+贵要静脉桡动脉端侧吻合术”（图7、8）
图7 术前在超声引导下描记血管走行路线
图8 手术示意图
入院后第2天，由张东亮主任医师主刀实施了手术，这是积水潭医院肾内科第一例自体动静脉内瘘手术，手术的开展得到院领导、控感科、护理部、医务部等部门、及介入中心、供应室、超声科、影像诊断科等兄弟科室的大力支持。手术进行的很顺利。
术中照片
这例手术的开展，标志着肾内科血管通路已经全面开展了包括标准自体动静脉内瘘吻合术、内瘘重建术、高位内瘘吻合术、动静脉内瘘转位术、动静脉内瘘限流术、动静脉瘤切除术、DSA下颈内静脉血透导管置入术、DSA下血管腔内介入治疗等各种血管通路手术；同时也显示出我院精益求精、团结协作、迎难而上的工作态度和多学科合作的综合优势，对疑难、复杂、危重的患者提供精准医疗服务。肾内科始终把尿毒症透析患者视作一个“整体”，把每次手术视作“唯一”，为造就和呵护透析患者的“生命线”，奉献所有的专业知识、技能、以及人文关怀。
手术进行的那个下午，大雨倾盆，手术完成时，已雨过天晴，看着天空中的彩虹，张主任感慨道：“血管通路的建立永不言弃，搭的是时间和精力，收获的是重建透析患者‘生命线’的喜悦，透析和未透析患者的每一根血管都不是多余的，都值得我们去珍惜和保护。”
张东亮主任出诊时间：
新龙泽院区： 周一、二、四上午专家门诊
专业特长：
急性肾损伤（AKI）、心肾综合征、肿瘤肾病（Onconephrology）、肾小球疾病诊治、慢性肾脏病一体化诊疗与肾脏康复、血液净化中心的组建与规范化管理、各种血管通路的建立与维护（动静脉内瘘手术、介入等）、CRRT 及特殊血液净化技术（人工肝、DPMAS、免疫吸附、血脂净化等）。
文丨肾内科 付晨
图丨肾内科 付晨 沈洋洋
编辑丨靳晓方 于淼
校对丨于淼